Modification de salaire, interruption de salaire

Données relatives à la personne assurée

Civilité *

Madame

Monsieur

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Numéro d’assuré *

Veuillez saisir votre numéro AVS (p. ex.: 756.1234.5678.90).

La personne assurée dispose-t-elle de sa pleine capacité de travail? *

Oui

Non

Si au moins l’une des affirmations suivantes est correcte, répondre à la question par «non». La personne assurée: a) est invalide au sens de l’assurance invalidité fédérale, de l’assurance accidents ou de l’assurance militaire et/ou perçoit des prestations d’au moins une des institutions précitées; b) s’absente ou s’est absentée de son travail pendant plus de trois semaines depuis son entrée en fonction auprès de cet employeur; c) présente des capacités limitées dans la durée pour des raisons médicales.

Données relatives aux rapports de travail

Entreprise de l’employeur *

Contract *

Motif de la modification *

Nouveau salaire/taux d’occupation

Début de l’interruption de salaire (p. ex. congé non payé)

Fin de l’interruption de salaire (p. ex. reprise de l’activité après un congé non payé)

Changement valable à partir du *

Salaire annuel *

Taux d’occupation *

Une personne à assurer est considérée comme travaillant à temps partiel quand son temps de travail hebdomadaire régulier est plus court que celui d'une personne comparable employée à plein temps. La personne travaillant à temps partiel doit être en pleine capacité de travail (capacité de travail non réduite pour des raisons médicales).

Catégorie de personnes assurées

Plan assuré

Couverture d’assurance pendant l’interruption de salaire

Couverture des risques souhaitée pendant l’interruption? *

Oui, à la charge des collaborateurs

Non

En cas d’absence de plus d’un mois, l’employeur peut convenir avec la caisse de pensions du maintien de la couverture d’assurance en cas de décès et d’invalidité (assurance de risque) dans le cadre du présent contrat de prévoyance. Le paiement des cotisations liées à cette couverture d’assurance est à la charge de la personne assurée (employée).

Adresse de la personne assurée

Rue et numéro  *

NPA *

Lieu *

Pays *

E-mail de la personne assurée *