Données relatives à la personne assurée

Civilité *
Veuillez saisir votre numéro AVS (p. ex.: 756.1234.5678.90).
La personne assurée dispose-t-elle de sa pleine capacité de travail? *
Si au moins l’une des affirmations suivantes est correcte, répondre à la question par «non». La personne assurée: a) est invalide au sens de l’assurance invalidité fédérale, de l’assurance accidents ou de l’assurance militaire et/ou perçoit des prestations d’au moins une des institutions précitées; b) s’absente ou s’est absentée de son travail pendant plus de trois semaines depuis son entrée en fonction auprès de cet employeur; c) présente des capacités limitées dans la durée pour des raisons médicales.

Données relatives aux rapports de travail

Question supplémentaire à partir de 58 ans: 

Retraite anticipée? *
En cas de départ d’une personne assurée âgée de 58 ans ou plus, il faut impérativement répondre à cette question.
Copie d’un document officiel, sur lequel figure la signature de la personne assurée (passeport, carte d’identité). Formats de fichiers possibles: .pdf, .jpg, .png, .gif, .tiff, .doc, .docx, max 5 Mo

Veuillez nous indiquer la personne avec laquelle nous pouvons prendre contact.

Coordonnées de la personne de contact qui a saisi l’annonce et confirme l’exactitude des données.

Civilité *
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